顾向应，医院主任医师、硕士生导师。中华医学会计划生育分会候任主任委员，中华医学会天津计划生育分会主任委员，中华医学会科普分会委员，中华医学会天津科普分会副主任委员。中国性学会理事会理事，中国性学会天津理事会副理事长。
从事妇产科专业工作30余年，擅长生殖健康与计划生育专业疑难手术及疾病的诊治及女性各时期性功能障碍的诊治。
关键词：人工流产；避孕；生育；大数据
女性育龄期一般达35年（15~49岁），我国女性法定结婚年龄为20岁，如果1次妊娠加哺乳时间为2年，在女性20～44岁这段生育力旺盛期间可以生育12个孩子。我国—年实行“一孩”为主的计划生育政策，—年放宽至“单独二孩”，年始实施“全面二孩”的计划生育政策。因此，在不考虑婚前性行为的情况下，中国妇女避孕时间长达20年或以上。
中国是世界上避孕率最高的几个国家之一。年全国已婚育龄妇女避孕率高达89%，之后略有下降，年略降至86%［1］。尽管如此，我国仍是个流产大国，每年人工流产数近1千万（图1），约占世界人工流产总数的四分之一。
图-年全国人工流产数资料
来源：中国卫生和计划生育统计年鉴
1人工流产的主要原因
从宏观上分析，我国人工流产主要存在以下主要原因，现分述如下。
1.1人口基数大我国是当前世界人口第一大国，年人口总数13.68亿，其中育龄妇女总数3.68亿，避孕人数约2.4亿，约占育龄妇女总数的2/3［1］。因此，即使是低水平的避孕失败，也可能导致巨大的人工流产数；此外，还有未知数量的婚前性行为和未避孕妇女，她们所发生的意外妊娠绝大多数以人工流产术终止妊娠。
1.2长效避孕措施使用比例下降在我国，可供选择避孕措施众多，然而，没有一种避孕措施的有效性可达%。长效避孕措施如男女性绝育术、宫内节育器（IUD）和皮下埋植剂避孕有效性高，可达99%以上，且避孕效果不受使用者因素的影响。反之，短效措施避孕效果受使用者因素影响较大。例如，避孕套的使用由于存在未全程使用、不是每次性生活使用等使用者问题，在一般人群中其避孕有效性仅85%左右。外用避孕膜、避孕膏和性交中断的有效性更低，1年避孕失败率接近30%［2］。
随着我国生育政策的放宽，由于绝育术的不可逆性质，其使用率快速下降。年男女性绝育术使用者的比例占已婚育龄避孕妇女的36.0%，年降至30.1%，预计该比例在较长一段时间内将继续下降。尽管同期IUD使用在缓慢上升，年为53.5%，年增至54.6%，但前者下降的速度超过后者上升的速度，加上皮下埋植剂使用比例轻度下降（年0.29%，年0.19%），导致短效避孕措施使用比例呈上升趋势，年（10.2%）至年（15.2%）5年时间内增加了5个百分点［3-7］。
大数据分析显示，短效避孕措施使用比例的上升与人工流产水平的上升有密切的关系。图2为年全国30个省市已婚育龄避孕妇女（无西藏避孕率信息）使用短效避孕措施的比例与各省人工流产活产比（各省人工流产总数/活产总数）的关系，可见短效避孕措施比例每增加1%，人工流产活产比约上升4.1%，两者线性关系明显。
图2年30个省区市已婚育龄妇女短效避孕措施使用比例与人工流产活产比的关系
1.3避孕需求未满足未满足的避孕需求简单来说是指应该避孕而未避孕。其原因包括，担心避孕药具对妇女自己或小孩（尤其是哺乳妇女）的副反应，或者由于配偶的反对（如丈夫拒绝使用避孕套），或者一时没有找到合适的避孕方法，或者因为避孕知识的缺乏等。由于我国已婚育龄妇女综合避孕率较高，未满足的避孕需求比例相对不高，年全国调查数据未满足避孕需求的比例为2.3%［8］，年上海全市抽样调查数据显示避孕需求未满足的比例为2.4%。近几年的全国未满足避孕需求比例未见报道，有关方面估计，我国有近万妇女没有采取有效避孕措施，约占全球7%。避孕需求未获满足的妇女是人工流产的高危人群。年一项在全国30个省市家医院对7.9万流产妇女的调查显示，44.4%人工流产对象妊娠的原因是未避孕（图3）［9］，其中很大一部分对象应是避孕需求未获得满足。从时点上看，未婚时期、产后1年内以及围绝经期妇女是避孕需求未满足的高峰时期。因此，应作为避孕服务的重点人群。
图3全国家医院人工流产原因分布
1.4青少年妊娠随着我国经济的发展和对外开放，性观念也逐渐开放，婚前性生活也较为普遍。年对上海市名15～24岁青少年调查结果显示，只有31.4%的女性和26.9%的男性认为保持婚前忠贞重要，有14.5%的青少年已经发生过性行为，其中男性为17.8%，女性为12.3%［10］。与之不相称的是，我国学校开展性教育遇到重重障碍，进展缓慢，青少年性知识、避孕知识缺乏较为普遍。有研究发现，80%的未婚青少年流产对象流产前使用避孕套、紧急避孕药或安全期等有效性较差的避孕方法；约40%的人工流产对象不知道流产的危害，甚至认为人工流产无害、无痛、快速，是解决意外妊娠的好方法。另一方面，我国计划生育服务目标人群是已婚育龄夫妇，免费计划生育服务未覆盖未婚人群。青少年在获得避孕指导和免费避孕药具方面存在许多现实障碍，未婚妈妈尚未被社会接受，未婚先孕多数以人工流产终止妊娠。全国30个省市家医院调查数据显示，近30%的人工流产对象为青少年（≤24岁），其中3.1%小于20岁［10］（图4）。
图4全国家医院人工流产对象年龄分布
1.5经济文化的发展增加了人工流产的风险人类发展指数（HumanDevelopmentIndex，HDI）是联合国开发署以“预期寿命、教育水平和生活质量”三项基础变量，按照一定的计算方法，得出的一个衡量一个国家和地区经济社会发展水平的综合指标，指数越大表明发展水平越高。图5为我国31个省市年HDI［11］与人工流产活产比［3-4］的关系图。又图4可见，随着HDI升高，各地人工流产活产比呈加速上升的趋势。这种趋势各地短效避孕措施（包括避孕套、口服避孕药、避孕针、外用避孕药具和其他非长效避孕措施）使用的比例与HDI的趋势一致（图6）：HDI越高的地区，短效避孕措施使用比例越高。例如，北京和上海HDI分别为0.和0.，全国最高，其短效避孕措施使用比例分别高达67.7%和40.2%，同为全国最高。究其原因，可能与发达地区避孕措施自主选择水平高、短效避孕措施易于获得和婚前性行为发生率较高有关。当前，包括世界卫生组织（WHO）和欧美等国家在内的全球计划生育机构和工作者们都在积极倡导和推广使用长效可逆避孕措施（Long-Act?ingReversibleContraception，LARC），我国发达地区这种逆潮流发展的情况令人担忧。
图5中国各地区人类发展指数与人工流产活产比的关系
图6中国各地区人类发展指数与短效避孕措施使用比例的关系
2降低人工流产发生水平的措施
2.1提倡使用长效可逆避孕措施就避孕而言，LARC措施优势十分明显：避孕效果好、停用后即可妊娠、不受使用者人为因素影响、一次手术长期使用、成本效益高。然而，在推广LARC的举措上，我们应摒弃过去“一环二扎”简单粗暴的做法，而应从加强计划生育宣教、咨询和技术服务着手。
LARC避孕措施主要有两类：IUD和皮下埋植剂。IUD已经占据了我国避孕对象的半壁江山，年为54.6%。出血相关副反应是IUD停用的主要原因。含铜IUD副反应发生率的高低与其铜表面积密切相关。我国皮下埋植剂使用比例现在已经降到0.2%，对激素避孕药具的恐惧和月经出血模式改变是影响该产品广泛接受的主要原因。对于LARC措施而言，提高使用率和续用率的解决之道一是加强应对出血相关副反应的科学研究，降低出血等影响续用率的副反应。二是提高避孕措施使用的个性化咨询服务，将LARC避孕措施推荐给合适的使用者，并增强她们对短期副反应的容受性。三是政府出台相关政策、指南，引导和鼓励企业、服务机构和个人推进和选用LARC避孕措施。
2.2加强人工流产高危人群的计划生育服务人工流产高危人群的特点是性活跃、避孕知识缺乏、不避孕或未正确避孕、避孕药具获得渠道不畅等，主要对象有青少年、流产妇女、哺乳期妇女和围绝经期妇女。
对流产妇女开展流产后关爱（Post-AbortionCare，PAC）已经成为国际上降低重复流产的主要措施之一。大量实践经验已经证明，推广和实施规范化的PAC服务，可以有效降低重复流产率，WHO为此制定了专门的PAC指南，全球已经有40多个国家开展了PAC项目，在全面实施PAC服务的国家中，人工流产率下降了25%~50%［9］。
中华医学会计划生育学分会年就发出了倡议，推动PAC项目在我国的开展和落实。年4月正式发布了《人工流产后计划生育服务指南》，为我国广泛开展PAC提供了规范化标准和参照基础。年9月，中国妇女发展基金会、中华医学会计划生育分会、国家人口和计划生育科学技术研究所以及人民网联手，以降低意外妊娠人工流产和重复流产，重点降低流产后1年的再次人流为目标，联合发起并推出《关爱至伊·流产后关爱公益项目》，PAC医院从最初的2家，在短短的几年内，迅速扩展到余家，直接受益群众数百万人。初步评估结果表明，PAC干预服务可将人工流产后重复流产率降低一半以上，仅年PAC项目可节约人工流产直接医疗成本超过万元［12］。同时期开展的欧盟第七框架项目“将人工流产后计划生育服医院内人工流产服务（Integratingpost-abortionfamilyplanningservicesintoexistingabortionservicesinhospitalsettingsinChina，INPAC）”，经过在30个省市90家医院的干预和对照试验，结果也清晰地表明，人工流产后计划生育综合干预能有效降低服务对象流产后非意愿妊娠和重复流产率。该项目为稳定和扩大PAC干预效果提供了具体工作建议［9］
产后第一年是妇女发生非意愿妊娠和人工流产的高峰时期，国内多地调查数据显示，该人群发生非意愿妊娠率高达10%。中国知网文献检索显示（图7），自年，产后非意愿妊娠、产后人工流产和产后避孕在我国的湖南白癜风医院中科医院专家
