作者：刘冠媛、岳晓静
所在单位：首都医科医院妇产科
摘要
目的：探讨早孕合并子宫肌瘤切除术史患者的终止妊娠方式及子宫肌瘤切除对人工流产术（人流）并发症的影响。
方法：回顾性分析52例宫内妊娠6~10周合并子宫肌瘤、子宫腺肌瘤切除史患者的临床资料，同时选取60例无子宫肌瘤切除史早孕妇女为对照组，其中超声引导下人工流产30例、药物流产（药流）30例。结果52例患者中宫腔镜下黏膜下肌瘤切除术10例，腹腔镜下29例，开腹13例；合并子宫腺肌7例；单发子宫肌瘤或腺肌瘤34例，多发子宫肌瘤18例；术前肌瘤最大直径1.5~11cm，直径≥5cm40例，5cm12例；肌瘤切除距离妊娠时间8个月~15年；9例胎囊距离子宫浆膜层小于1cm，均经MRI检查排除胎囊子宫肌层种植。23例采用超声引导下负压电吸人工流产术，均为一次成功，23例B超监视下，与其人流对照组比较，手术时间明显延长（P0.05），但术中出血量及术后残留率比较，差异无统计学意义（P0.05）。29例（包括胎囊距离子宫浆膜层小于1cm9例）药物流产术，残留率为27.59%，明显高于其药流对照组（P0.05）。
结论：对于早孕合并子宫肌瘤切除术史患者，超声引导下人流术定位准确、损伤性小，明显减少了术后残留，手术安全性高；对于可能存在子宫切口愈合欠佳者，药物流产可减少严重并发症的发生。
子宫肌瘤切除术后；药物流产术；超声引导下人工流产；并发症
育龄期妇女中，40%~50%患有子宫肌瘤[1]。手术切除是子宫肌瘤常用的治疗方法，随着保留子宫生理功能及器官完整性要求的日益增加，子宫肌瘤切除术成为主要术式[2]。所以在临床工作中经常有早期妊娠合并子宫肌瘤切除术史患者要求终止妊娠。瘢痕子宫是人工流产的高危因素之一，而子宫肌瘤切除术后的瘢痕大小、位置、形状不确定性、瘢痕处组织薄弱[3]等更增加了手术风险性，而其相关报道缺乏。本文回顾性分析52例早期妊娠合并子宫肌瘤切除术史患者的临床资料，探讨其疗效及子宫肌瘤切除术史对人流术中术后并发症的影响。
资料与方法
一、一般资料和分组
回顾性分析年1月至年12医院计划生育病房自愿要求终止妊娠的妊
娠6~10周合并子宫肌瘤、子宫腺肌瘤切除史患者52例（研究组），患者平均年龄（37.6±4.3）岁（28~48岁）。同时合并剖宫产史16例、阴道分娩史33例，无生育史3例；术前肌瘤最大直径1.5~11cm；宫腔镜下黏膜下肌瘤切除术10例，腹腔镜下子宫肌瘤切除术29例，开腹子宫肌瘤切除术13例；合并子宫腺肌病7例；手术距妊娠时间8个月~15年。其中23例采用超声引导下负压电吸人工流产术（人流组），29例（包括胎囊距离子宫浆膜层小于1cm病例9例）采用药物流产（药流组）；同时选取孕周匹配的60例无子宫肌瘤切除手术史的早孕妇女为对照组，其中超声引导下人工流产30例（对照1组）、药物流产30例（对照2组）。对照组平均年龄（37.2±3.3）岁（24~47岁），均无子宫肌瘤或腺肌瘤切除史；合并剖宫产史19例，阴道分娩史31例，无生育史10例。所有患者均经B超及尿hCG证实为宫内妊娠，剖宫产史者B超提示胎囊距子宫浆膜或剖宫产瘢痕的最短距离，小于1cm者均行盆腔MRI检查并排除子宫瘢痕妊娠。并排除子宫畸形、生殖系统炎症、呼吸系统、心血管系统及血液系统疾病、肝肾功能异常等麻醉及药物流产禁忌证。52例患者既往手术中子宫肌瘤情况见表1。
表例患者既往手术中子宫肌瘤情况
特征
例数
构成比（%）
子宫肌瘤类型
浆膜下
14
27
肌壁间
28
54
黏膜下
10
19
子宫肌瘤数目（个）
单发
34
65
多发
18
35
子宫肌瘤大小（cm）
≥5
40
77
5
12
23
二、终止妊娠的方式
1.术前准备：术前详细向患者及家属交代病情，强调子宫损伤及子宫破裂的风险，术前再次核对子宫肌瘤切除的部位，以便吸宫时尽量避开或换相对低的负压吸引子宫瘢痕处。签署知情同意书。
2.手术方法：超声引导下行负压电吸人流术，术前2~3h舌下含卡孕栓1mg，以促进宫颈的软化。静脉注射丙泊酚0.1g及枸橼酸芬太尼0.1mg，20~40s，待患者睫毛反射消失后实施手术。在超声引导下吸管对准胎囊进行负压吸引，注意对子宫肌瘤切除手术者操作轻柔、负压降低mmHg。
3.药物流产术：晨起空腹服米非司酮mg，共2d，第3天阴道放置米索前列醇μg，每4~6h放置一次，最多4次。胎囊排出后认真检查是否完整，阴道出血大于ml及时刮宫；术后14、30d门诊随诊。观察各组的手术时间、术中出血量、术后并发症发生率及二次清宫发生率。
三、统计学分析
采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料以χ±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、两组疗效比较
人流组在B超监视均一次成功。两组患者手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义
（P0.05），两组均无残留，见表2。
表2两组患者手术时间及术中出血量比较（χ±s）
组别例数手术时间(min)出血量（ml）人流组.3±1..3±2.1人流对照组.3±0..9±2.5二、两组并发症比较
药流组残留率明显高于对照组（P0.05），但出血时间和清宫率比较，差异无统计学意义（P0.05），见表3。
表3两组患者手术时间及术中出血量比较
组别例数出血时间（χ±s，d）宫腔残留[n（%）]二次清宫[n（%）]药流组.45±1.（27.59）4（13.79）药流对照组.23±1.（13.33）3（10.00）人流组和人流对照组出血时间分别为（8.76±6.79）d和（21.45±7.99）d，残留率及二次清宫率均为0，两组比较，差异均有统计学意义（P0.05）。子宫切口愈合欠佳的9例均采用药物流产术。
讨论
一、子宫肌瘤类型及手术情况对终止妊娠的影响
早期妊娠合并子宫肌瘤切除史终止妊娠的安全性与前次子宫肌瘤的性状、术中的操作情况相关：浆膜下子宫肌瘤对子宫肌层的损害小、且子宫的黏膜层完整、对于下次妊娠的影响不大；肌壁间子宫肌瘤直径≥5cm者，对子宫肌层损伤较大，如偏向黏膜生长的，在切除过程中易损伤黏膜层。研究显示，采取经腹、腹腔镜或宫腔镜下子宫肌瘤切除术，术后妊娠率差异并无统计学意义[4]。下次妊娠的安全性及终止妊娠的安全性与子宫肌瘤切除术的规范手术操作及对子宫切口缝合技术有关，子宫壁切口应对合整齐不留死腔，深部肌瘤或者特殊部位肌瘤分层缝合，尽量避免穿透子宫腔，如有穿透，依照子宫壁层次缝合2~3层；保证手术顺利前提下减少子宫切口长度，尽量保持子宫切口完整腹膜化[5-6]。本文资料的遗憾之处是患者来自五湖四海，医院的层次及技术水平参差不齐，子宫肌瘤手术中的具体情况难以考究，对于术中处理技巧与早孕终止的成功率之间的关系不能明确评判。
二、终止妊娠方式的选择
本文资料术显示，52例患者前均进行了超声的检查，提示宫内妊娠，其中9例胎囊距离子宫浆膜层小于1cm，均经MRI检查排除胎囊子宫肌层种植。研究组52例患者中，23例采用超声引导下人流术，包括胎囊距离子宫浆膜层小于1cm的9例在内的29例患者采用药物流产手术，效果都比较满意。人流组与其对照组相比手术成功率无显著性差异（P0.05），但手术时间延长，与其对照组相比差异显著（P0.05），这与患者有过子宫肌瘤切除术史，医生在手术中的谨慎操作应该是分不开的；药流组的残留量为27.59%，明显高于其对照组（P0.05），考虑为子宫肌瘤切除后，子宫的完整性缺失，术后子宫的复旧能力差所致。其次，人流和药流组相比在出血时间、出血量及残留率上均存在显著差异（P0.05），超声引导下人流术明显好于药物流产组，当然，这两组本身的病例选择上也存在差异，因为胎囊距离子宫浆膜层小于1cm的病例中，9例均采取了药物流产术，也就是说人流组病例的风险度低于药流组，且药物流产本身出血时间、残留率就明显高于人工流产术。由此可以推测对患者预后最好的终止妊娠方式是超声引导下人流术，残留率低，出血少，但对于可能存在子宫切口愈合欠佳的病例，药物流产术虽然残留率增加、出血多、出血时间长，但规避了子宫穿孔等严重并发症的发生，是个好的选择。
总之，对于有子宫肌瘤切除史要求终止妊娠的早孕患者，要提高警惕，常规行阴道彩色多普勒超声检查，必要时进行MRI检查，进行充分评估，排除子宫瘢痕妊娠后，根据具体情况选择超声引导下人流术或药物流产术，备用子宫动脉介入栓塞及开腹探查的准备，尽量保留患者子宫，减少对生育功能和生殖内分泌功能的影响，提高患者的生活质量。
专家简介
刘冠媛
年毕业于山东大学医学院，博士学位。医院妇产科工作至今，擅长计划生育疑难杂症、妇科内分泌紊乱、妇产科常见病等疾病的治疗。尤其擅长各种计划生育疑难杂症的处理，异位节育器、嵌顿节育器的取出等。发表论文6篇。
参考文献
[1]武卉，姜丽，鲁桦，等.子宫肌瘤切除术后例复发情况分析.中国误诊学杂志，，7：-.
[2]蔡兴苑，卢丹，魏巍，等.子宫肌瘤剔除术后复发情况及相关危险因素分析.实用妇产科杂志，,31：-.
[3]徐雨婷，章蓉，袁盈.瘢痕子宫人工流产例临床分析.实用医学杂志，,24：.
[4]KumakiriJ,TakeuehiH,KitadeM,eta1.Pregnancyanddeliveryafterlaparoscopiemyomeetomy.JMinimInvasiveGynecol，,12:-.
[5]宋光辉，张松英，李百加，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠结局及相关因素分析.中华医学杂志，,93：-.
[6]蔡兴苑,卢丹,代荫梅,等.腹腔镜子宫肌瘤剔除术后影响患者妊娠结局的多因素分析.中国微创外科杂志,,15:-.
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